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L'Incontinence

Sentiment d’humiliation et angoisse permanente de la fuite et des mauvaises odeurs : au-delà des répercussions physiques, l’incontinence fait supporter à la personne qui en soufre un véritable handicap social.

MÉCANISMES ET REMÈDES

Éviter les complications rénales et assurer le confort social sont les deux objectifs recherchés en présence d’une incontinence urinaire associée à un handicap moteur.

Se retenir d’uriner ou au contraire se libérer de ses urines est une opération à laquelle chacun se livre plusieurs fois par jour sans y penser. Cette opération peut devenir très problématique lorsqu’une lésion de la moelle, des nerfs périphériques ou même de l’encéphale vient perturber les mécanismes du fonctionnement vésico-sphinctérien. Ces perturbations sont différentes selon le niveau de la lésion et son importance.

 

  • Dans le cas d’une lésion médullaire basse, tout le système urinaire est déconnecté de ses centres réflexes et des centres supérieurs : la régulation neurologique de la continence et de la miction n’est plus assurée, la sensation de besoin n’est plus perçue. La miction ne pourra se déclencher que par poussée abdominale ou par pression.

  • Dans le cas d’une lésion haute et complète, les centres réflexes de la moelle épinière peuvent être intacts mais ils sont déconnectés des centres inhibiteurs du cerveau. On aura alors un réflexe mictionnel sans possibilité de contrôle : à partir d’un certain degré de remplissage de la vessie, le réflexe mictionnel se déclenche, sans qu’il y ait synergie entre la contraction vésicale et l’ouverture des sphincters, ce qui peut provoquer une augmentation du travail de la vessie et occasionner des fuites.

  • En cas de lésion incomplète, on observe de nombreux degrés de dysfonctionnements qui se traduisent par une miction plus ou moins impérieuse.

 

Les tableaux d’incontinence d’origine neurologique (spina bifida, lésion médullaire, hémiplégie, sclérose en plaques…) sont fort variables, allant de la paralysie des sphincters à leur contraction permanente. Dans la paralysie complète des sphincters, la vessie ne peut se remplir et se vide en permanence.

 

A l’autre extrême, une contraction permanente des sphincters empêche la vessie de se vider, avec danger de reflux vers les reins et risque de fuites par regorgement. Entre les deux, tous les cas de figure sont possibles.

 

On ne peut "guérir" une incontinence qui n’est pas une maladie en soi, mais le symptôme d’une atteinte neurologique. Toutefois, il existe de nombreux moyens de contrôler, voire de réduire cette incontinence.

 

  • D’abord la rééducation. Elle permet de reconditionner les habitudes mictionnelles et d’éviter les fuites par une gestion du temps et des boissons. Elle peut favoriser également le renforcement des muscles du périnée et des sphincters, lorsque la lésion est incomplète.

  • Les changes complets pour les femmes, les coques gélifiantes et les collecteurs d’urine pour les hommes, sont sources de sécurité et de confort mais ne dispensent pas de la réalisation régulière de mictions complètes, afin de vider complètement la vessie, car un résidu permanent irrite la paroi vésicale et est source d’infection.

  • Les autosondages intermittents sont, pour la femme, une meilleure solution que la sonde à demeure, qui doit rester l’ultime recours.

  • Les médicaments peuvent également contribuer à une meilleure continence. Certains diminuent les contractions de la vessie, d’autres facilitent l’ouverture du col vésical, d’autres encore renforcent le tonus sphinctérien. Environ 80 % des paraplégiques maîtrisent aujourd’hui leur incontinence par les autosondages associés à des médicaments.

LES SOLUTIONS CHIRURGICALES

Lorsque tous les autres moyens ont échoué, on peut recourir à la chirurgie qui offre une large palette de solutions correspondant toutefois à des indications très précises : sphinctérotomie, agrandissement vésical, pose d’un sphincter artificiel, d’un électrostimulateur vésical, d’une dérivation dite de Bricker.

Dans le choix du traitement, un double souci, préventif et social. Préventif : il faut éviter les infections (risque accru si les boissons ne sont pas suffisantes et si la vidange de la vessie n’est jamais complète) et une altération de la paroi vésicale, ainsi qu’une altération des reins, risque majoré en cas de regorgement fréquent et de reflux. L’insuffisance rénale, conséquence de cette altération, est aujourd’hui de plus en plus rare. Social : le médecin aura pour souci d’éviter à son patient l’humiliation des fuites et de réduire autant que possible sa dépendance.

L’APPAREIL URINAIRE : COMMENT ÇA MARCHE ?

La vessie, reliée aux reins par les uretères est un réservoir chargé de recueillir et de stocker l’urine déversée par les reins. Ce réservoir n‘est pas inerte. Il comporte un muscle lisse, appelé détrusor, dont l’activité ne dépend pas ne notre volonté mais du système végétatif parasympathique, dont le centre se trouve dans la moelle épinière, au niveau de la moelle sacrée. Pendant la période de remplissage, la pression est faible et le muscle reste passif.

Pour éviter que le liquide s’écoule, d’autres muscles, les sphincters, enserrent l’urètre et ferment la vessie. Le sphincter lisse, au niveau du col vésical, est contracté en permanence et ne se relâche qu’au moment des mictions. Il assure la retenue des urines, indépendamment de notre conscience et de notre volonté. Il est sous le contrôle du système végétatif sympathique, dont le centre se trouve dans la moelle épinière au niveau dorso-lombaire. L’activité des systèmes sympathique et parasympathique, qui assure le fonctionnement autonome de l’appareil urinaire, est coordonnée par notre cerveau.

Le sphincter strié, situé plus bas, obéit à notre volonté et permet de retenir les urines si les circonstances empêchent la miction : il assure la continence "d’urgence". Nous percevons le besoin d’uriner lorsque augmente la pression vésicale. La vessie est pleine, il faut la vider. Pour cela, il suffit de relâcher le sphincter strié. A ce moment, par effet de synergie des centres régulateurs, les muscle vésical se contracte et le sphincter lisse s’efface : l’évacuation des urines se fait alors rapidement et d’un seul jet.

TROUBLES FÉCAUX

La grande partie des personnes handicapées en fauteuil souffrent de constipation qui fait courir le risque de fécalome (bouchon), d’hémorroïdes, de prolapsus (descente du rectum). Chez certaines personnes dont l’atteinte médullaire se situe très bas, l’abolition totale des commandes sphinctériennes, volontaires et réflexe, entraîne une incontinence anale.

Dans la rétention comme dans l’incontinence, les remèdes à action radicale sont à proscrire car le retour à l’équilibre est toujours difficile à trouver. Le seul remède efficace réside dans une stricte hygiène de vie, fondée sur le bon sens diététique : trouver le juste dosage entre ce qui accélère (fruits, légumes, sauces…) et ce qui freine (riz, carottes…), boire suffisamment. Au plan des habitudes, trouver son rythme et favoriser les techniques d’évacuation douce.

La personne incontinente qui est arrivée à bien gérer son problème n’est toutefois pas à l’abri des mésaventures lorsqu’elle sort de son cadre de vie habituel.

L’absence de sanitaires accessibles, par exemple, suffit pour la renvoyer à son humiliation, à sa différence.

Faire Face – Mars 1999 – N° 563


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