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Mieux cibler le traitement de la douleur

Un défi pour les neurobiologistes

 

9ème congrès mondial sur la douleur

Vienne Autriche Août 1999

 

La variabilité individuelle dans la perception de la douleur est un obstacle majeur à l'efficacité des antalgiques actuels. Leurs effets secondaires limitent leur prescription.

 

" Pour le traitement de la douleur, ce sont finalement moins les médicaments qui font défaut que les connaissances sur le bon usage de ceux dont nous disposons". Ces propos lancés comme une boutade par le professeur Jean-Marie Basson (Paris), actuel président de l'Association Internationale pour l'étude de la douleur, reflètent largement l'opinion des participants au 9ème Congrès mondial sur la douleur qui s'est tenu jusqu'au 27 août à Vienne (Autriche). Encore que, bien sûr, une large place soit accordée à la recherche dans le programme du congrès.

Les recherches fondamentales identifiant mieux les divers phénomènes neurobiologiques impliqués dans la douleur devraient déboucher sur des molécules ciblées sur un ou plusieurs des nombreux éléments qui interviennent dans la nociception - le terme savant qui désigne la douleur. Les gènes et leurs produits, les neuromédiateurs et leurs récepteurs, les "canaux" (à sodium) jouant un rôle majeur dans l'excitabilité des cellules nerveuses sont autant de cibles pour des produits antagonistes.

Ces médicaments ayant une action spécifique - aucun ne se pointe à un horizon rapproché - devraient être dénués d'effets secondaires ou en tout cas devrait en avoir moins que les antalgiques actuels. Or ces effets non désirés imitent aujourd'hui les doses que l'on eut administrer aux malades.

 

Mentalités

 

Mais d'autres facteurs limitants existent, qui relèvent plus de la pratique médicale et de l'enseignement donné dans les facultés, des mentalités de tout un chacun, de phénomènes culturels, et, plus encore, de décisions politiques : création d'unités de traitement de la douleur, moindres freins légaux imposés à la prescription des opiacés. A ce sujet, un problème parallèle va émerger : les dérivés du chanvre, alias cannabinoïdes, qu'ils soient naturels ou de synthèse, ont des propriétés antalgiques. Des travaux ont été présentés à Vienne : chez l'animal, plusieurs de ces substances ont été testées et ont fait preuve d'actions antinociceptives, antihyperalgésiques et anti-inflammatoires. L'existence d'un système endogène cannabinoïde a été démontrée voilà quelques années, il apparaît maintenant qu'il n'a pas seulement un rôle physiologique dans la perception de la douleurs mais qu'i1 peut faire trouver de nouvelles stratégies médicamenteuses, comme les opioïdes endogènes (les endorphines). Et, on peut le craindre, en déclenchant la construction de barrières psycho-socioculturelles de même nature.

Une autre limite bien réelle à l'emploi adéquat des antalgiques est liée à l'importance des variations individuelles tant pour le seuil à partir duquel on ressent comme douloureuse une expérience (une blessure, une opération, un zona, une amputation) que pour la réponse aux traitements.

Qui dit variations individuelles incite à penser à des prédispositions génétiques. De fait, rapporte le docteur Marshall Devor, président du comité scientifique du congrès, des expériences menées chez des rongeurs ont établi la possibilité de créer des lignées pures, où les animaux ont tous le même patrimoine génétique (comme de vrais jumeaux) et où se manifestent des différences héréditaires dans la prédisposition aux douleurs chroniques neuropathiques. Ces douleurs sont fréquentes, et difficiles à traiter (le membre fantôme des amputés en est une bonne illustration). La sensibilité génétique à ces symptômes a été transférée de la souris au rat, ces expériences démontrant que la caractéristique est au départ contrôlée par un seul gène autosomique récessif.

On n'en est certes pas à la thérapie génique des douleurs ! Il n'a même pas été démontré chez l'homme qu'il existe une héritabilité d'une composante des douleurs neuropathiques, les probabilités pour que deux membres d'une même famille subissent des atteintes nerveuses de même sévérité, des amputations par exemple, sont trop faibles. Mais Marshall Devor estime que les recherches doivent être poursuivies, pour localiser sur les chromosomes le ou les gènes contrôlant la susceptibilité à la douleur.

Ceci pour le profit des connaissances fondamentales, pour celui d'une meilleure acceptation sociale de ceux qui sont stigmatisés comme des douillets, sans parler des possibilités thérapeutiques nouvelles ainsi identifiées.

 

Le rôle du cerveau

 

Toutefois, le professeur John D. Loeser, neurochirurgien (université de Washington, Etats-Unis) a beaucoup insiste sur le fait que la variable individuelle dans la perception de la douleur peut certes être génétique, mais qu'elle relève aussi de l'expérience de chacun et de son affectivité. "Comme la conscience, la douleur met en jeu tout le cerveau qui majore, minore, contrôle, influence la transmission de l'information", dit-il. Ajoutant, pour revenir aux grandes variations observées de par le monde dans la prise en charge de la douleur, que de la même manière qu'on ne comprend pas encore bien comment fonctionne le cerveau, mais pas non plus comment les sociétés humaines le font : "Pour le traitement de la douleur, il existe un défaut profond de communication, un hiatus entre ce qu'on sait et ce qu'on utilise".

 

Un diagnostic personnalisé

 

Des neurologues et des anesthésistes des Etats-Unis et des Pays-Bas ont présenté des résultats montrant tout l'intérêt que présente l'injection intraveineuse de médicaments antalgiques comme outils diagnostics et thérapeutiques. Sur le plan thérapeutique, ce test permet d'orienter le choix du médicament adapté : chez un malade donné, une réponse positive après injection intraveineuse d'une substance d'une classe thérapeutique permet de prédire qu'un médicament de la même classe, mais administré par voie orale ou transdermique, aura un effet antalgique.

De l'avis même des auteurs, ces résultats demandent à être confirmés par d'autres essais. Mais ceux-ci ne devraient être ni très lourds à mettre en oeuvre, ni très longs. Et de tels tests constitueraient un outil fort utile, peu coûteux et facile à utiliser.

 

Docteur Monique VIGY pour Le Figaro 25 août 1999


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